2級FP過去問解説(学科)2017年1月【問題3】公的医療保険

問題3

全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)の保険給付に関する次の記述のうち、最も不適切なものはどれか。

  1. 傷病手当金の額は、1日につき、原則として、支給開始日の属する月以前の継続した12ヵ月間の当該被保険者の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額である。
  2. 妊娠4ヵ月以上の被保険者が産科医療補償制度に加入する医療機関で出産した場合に支給される出産育児一時金の額は、1児につき40万4,000円である。
  3. 被保険者が業務外の事由により死亡した場合は、所定の手続きにより、当該被保険者により生計を維持されていた者であって、埋葬を行う者に対し、埋葬料として5万円が支給される。
  4. 被保険者が同月内に同一の医療機関等で支払った医療費の一部負担金等の額が、その者に係る自己負担限度額を超えた場合、その超えた部分の額は、所定の手続きにより、高額療養費として支給される。

[正解]  (不適切)

  1. 傷病手当金の額は、1日につき、原則として、支給開始日の属する月以前の継続した12ヵ月間の当該被保険者の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額である。
  2. [解説]
    傷病手当金は、標準報酬日額の3分の2が休業4日目から支給される。

    [プラスα]
    傷病手当金を受給するためには、3日間の待期が必要です。3日間の待期要件をクリアすれば4日目から傷病手当金が支給されます。
    □:出勤 ■:休業
    ■ ■ □ □ ■ ■ □ □ ・・・ ⇒ 3日間の待期がないため支給されません。
    □ ■ ■ ■ □ □ □ ■ ■ □・・・⇒ 3日間の待期があるため、4日目の休業日から受給できます。
    支給開始日から最長1年6ヵ月受給できますが、途中給与を受け取った場合など支給停止されたとしても最長期間が延びるわけではありません。同一の病気やケガの場合は1年6ヵ月以上受け取ることはできませんが、休業理由が違う病気やケガの場合は再度受け取ることができます。

  3. 妊娠4ヵ月以上の被保険者が産科医療補償制度に加入する医療機関で出産した場合に支給される出産育児一時金の額は、1児につき40万4,000円である。
  4. [解説]
    妊娠4ヶ月以上で支給される点は正しい。出産育児一時金の額は、1児につき42万円支給される。産科医療補償制度とは、分娩に関連して重度脳性麻痺となった赤ちゃんが速やかに補償を受けられる制度で、分娩を取り扱う医療機関等が加入する制度です。妊娠4ヵ月(85日)以上の方が出産したときは、一児につき42万円(産科医療補償制度の対象外となる出産の場合は39万円(平成27年1月1日以降の出産は40.4万円))出産育児一時金が支給されます。出産費用が出産育児一時金の額より少ない場合、その差額を被保険者等に支給します。(出典:協会けんぽHP)

  5. 被保険者が業務外の事由により死亡した場合は、所定の手続きにより、当該被保険者により生計を維持されていた者であって、埋葬を行う者に対し、埋葬料として5万円が支給される。
  6. [解説]
    埋葬料は5万円が支給される。協会けんぽ自体、「業務外」の病気やけがなどに対する給付である。被保険者が業務外の事由により亡くなった場合、亡くなった被保険者により生計を維持されて、埋葬を行う方に「埋葬料」として5万円が支給されます。埋葬料を受けられる方がいない場合は、実際に埋葬を行った方に、埋葬料(5万円)の範囲内で実際に埋葬に要した費用が「埋葬費」として支給されます。また、被扶養者が亡くなったときは、被保険者に「家族埋葬料」として5万円が支給されます(出典:協会けんぽHPより)。

  7. 被保険者が同月内に同一の医療機関等で支払った医療費の一部負担金等の額が、その者に係る自己負担限度額を超えた場合、その超えた部分の額は、所定の手続きにより、高額療養費として支給される。
  8. [解説]
    1ヶ月の自己負担限度額を超えた場合、その超えた部分の額は高額療養費として支給される。高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法があります(出典:協会けんぽHPより)。

[要点のまとめ]
公的医療保険

    目次

  1. 健康保険の給付内容
  2. 健康保険の任意継続被保険者
  3. 国民健康保険

1 健康保険の給付内容

被扶養者の要件

(1) 被扶養者の範囲
・同居要件なし:被保険者の直系尊属、配偶者(内縁関係を含む)、子、孫、兄弟姉妹
・同居要件あり:被保険者の三親等以内の親族など
(2) 収入要件
・同居している場合:年間収入が130万円(60歳以上や障害者は180万円)未満 かつ
       被保険者の年間収入の2分の1未満
・同居していない場合:年間収入が130万円(60歳以上や障害者は180万円)未満 かつ
       被保険者からの援助による収入より少ない。

療養の給付

健康保険の被保険者が業務以外の事由により病気やけがをしたときに、治療を受けることができる。

<医療費の自己負担割合>

自己負担割合
小学校入学前2割
小学校入学後
~70歳未満
3割
70歳以上
75歳未満
平成26年4月以降は2割(以前は1割)
現役並み所得は3割
75歳以上原則1割
現役並み所得は3割

 図解 医療費の自己負担割合

自己負担割合_健康保険

高額療養費

1ヶ月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給される。自己負担限度額は、所得区分と年齢によって異なる。

<70歳未満の自己負担限度額(算式)>

所得区分自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円 + (医療費 – 842,000円) × 1%
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円 + (医療費 – 558,000円) × 1%
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円 + (医療費 – 267,000円) × 1%
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
住民税非課税世帯35,400円

出産一時金

出産育児一時金は、被保険者やその被扶養者が出産したときに1児につき42万円が支給される(産科医療補償制度に加入されていない医療機関等で出産した場合は40.4万円)。

出産手当金

被保険者が出産で仕事を休み、十分な給料を受けられない場合に、出産前42日前、出産後56日間、最長98日間支給される。

(算式) 1日当たりの金額
= 支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額 ÷ 30日 × 2/3

傷病手当金

被保険者が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して3日間あり、4日目以降、休んだ日に対して支給される。 待期期間が休日や有休休暇であっても数えることができる。ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されない。また任意継続被保険者は、傷病手当金は支給されない。傷病手当金は最長1年6か月間受け取ることができる。

(算式) 1日当たりの金額
= 支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額 ÷ 30日 × 2/3

次の2点を満たしている場合、退職後も引き続き残りの期間について傷病手当金を受けることができる。

・被保険者の資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間 (健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があること。
・資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること

2 健康保険の任意継続被保険者

一定の要件を満たせば退職後2年間、引き続き健康保険の被保険者になることができる制度。保険料は被保険者の全額負担となる。
1. 要件
・被保険者に継続して2ヶ月以上加入
・退職後20日以内に申請
2. 出題のポイント
よく狙われるのが数値で、退職後2年間、2ヶ月以上加入、20日以内に申請、と「2」がつくため覚えやすいが、誤りの選択肢として、「2週間」などが出題されたことがあるため注意が必要である。

3 国民健康保険

国民健康保険の概要
国民健康保険は、自営業者などを対象にした保険で、健康保険のように被扶養者制度はない。また平成30年4月から財政運営の主体が都道府県となっており、都道府県と市町村が共同保険者となって運営している。同種同業の組合員で構成される国民健康保険組合もある。なお保険料は前年の所得などによって計算され、都道府県や組合によって異なる。

国民健康保険の給付内容
健康保険の給付内容とほぼ同じだが、一般に出産手当金や傷病手当金はない。

後期高齢者医療制度
75歳以上(または65歳以上75歳未満で障害認定をうけた人)になると、後期高齢者医療制度に移行する。


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